Hernia’s lage rug (verschillende operaties)

Verschillende hernia operaties

Niet direct opereren

Niet iedere hernia hoeft geopereerd te worden. Voorop moet staan dat de patiënt klachten moet hebben die door de hernia kunnen worden verklaard. Als dat het geval is dan is nog maar voor 1 op de 7 patiënten operatie aangewezen. Bij het leeuwendeel van de patiënten verdwijnen de klachten vanzelf, ondersteund met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers. Vanwege het gunstige natuurlijk beloop van een hernia moet men dus niet te snel besluiten tot operatie. Weliswaar kan dat betekenen dat er enkele weken heftige pijnklachten ( eventueel ook met kracht- en gevoelsvermindering) bestaan, maar in de meeste gevallen gaat dat in de loop van enkele weken voorbij (vaak zijn in die fase pijnstillers nodig). Een operatie, hoe weinig ingrijpend die ook kan zijn, beschadigt de rug. Dit moet niet nodeloos gebeuren, want ook de afwijking op de foto kan vanzelf verdwijnen. Het tijdstip van operatie hangt in grote mate af van de ernst van de pijn. In het algemeen houdt men aan niet eerder dan na 6 weken te opereren, tenzij er spoed vereist is. Vallen de pijnklachten wel mee dan wordt vaak langer afgewacht. Dan nog is het zo dat in de meeste gevallen (ongeveer 70%) met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers de herniaklachten over gaan. Wanneer de klachten blijven bestaan, zal men in het algemeen toch wel binnen 6 maanden adviseren te opereren, omdat gebleken is dat het herstel bij lang wachten ook langer kan duren.

Operatie-indicaties

Er zijn twee soorten operatie-indicaties:

  • Absolute operatie-indicatie. Hiermee wordt bedoeld dat er ernstige of snel opgetreden uitvalsverschijnselen zijn van de zenuw of een groep zenuwen. Bijvoorbeeld bij ernstige verlammingsverschijnselen van spiergroepen van de benen, of bij verlies van controle over de urineblaas, dit laatste ten gevolge van beknelling van de cauda.
  • Relatieve operatie-indicatie. Dat is het geval als de patiënt zo veel last heeft van pijn, dat hij/zij hierdoor niet meer goed kan functioneren. Het (subjectieve) klachtenpatroon geeft dan de doorslag, omdat het de patiënt zelf is die aan geeft “dat het zo niet verder kan”. In de meerderheid van de gevallen dat wordt overgegaan tot operatie van een hernia gaat het om patiënten die kampen met aanhoudende en/of onverdraaglijke pijn in het been

 

Manieren van opereren

Gewone hernia operatie

Gewone hernia operatieDe gewone hernia operatie gebeurt in de meeste gevallen via de rug. De operatie wordt uitgevoerd in volledige narcose, waarbij de patiënt in knie-elleboog houding of op de buik ligt. Boven het niveau waar het om gaat wordt een huidsnee van 5 tot 8 centimeter gemaakt, waarna de lange rugspieren naar weerszijden van de wervelbogen worden afgeschoven. Dan wordt het band of ligament dat zich tussen de wervelbogen bevindt ingesneden en gedeeltelijk verwijderd. Zo komen de zenuwwortels vrij te liggen die links en rechts iets onder het niveau van de tussenwervelschijf afgaan. Onder de zenuw is dan meestal al de uitstulping van de tussenwervelschijf te herkennen, soms ligt er ook een brok vrij in het wervelkanaal. Deze wordt verwijderd, waarna de volledige tussenwervelruimte wordt uitgeruimd. Wanneer dit niet zou gebeuren kan het in de toekomst makkelijker tot een nieuwe hernia komen (recidief). Na de operatie ontstaat tussen de beide wervels een litteken, het is dus niet zo dat de wervels op elkaar komen te zitten.

De arts bepaalt wat u na de operatie niet moet doen of juist wel en in welke mate. Na een dergelijke operatie zijn de uitstralende pijnen meestal verdwenen, maar of daarmee ook de rugpijn weg is kan niet worden gegarandeerd. Rugpijn kan zelfs jaren aanhouden, ook al is men geopereerd.

 

Micro-endoscopische discectomie

In de pionierstijd en eigenlijk tot niet zo lang geleden was het gebruikelijk zeer grote insneden te maken. Dit was ook logisch, men moest vaak naar de hernia ‘zoeken’ en verschillende tussenwervelschijven exploreren. Dit verandert aanzienlijk in de jaren ’70. De diagnose kon nauwkeuriger gesteld worden en men kon beschikken over een operatiemicroscoop. Hierdoor kon men kleinere toegangswegen maken met goede belichting en vergroting van het operatieveld.
In de algemene heelkunde ontdekte men dat het uitvoeren van ‘kijkoperaties’ of ‘sleutelgatoperaties’ veel voordeliger ware voor de patiënt. Want hoe kleiner de operatiewonde, des te minder weefselbeschadiging. Zo werd de MicroEndoscopische Discectomie ontwikkeld (MED).

De operatie duurt gemiddeld anderhalf uur en wordt onder volledige narcose uitgevoerd. Er Micro-endoscopische discectomiewordt een huidsnede van ongeveer anderhalve centimeter gemaakt waardoor een huls wordt ingebracht. Door middel van een kijkoperatie worden via deze huls de kijkbuis en de hulpinstrumenten geschoven om de hernia te kunnen verwijderen. De operatie wordt verder via een ‘klassieke’ ingreep vervolgd, het wervelkanaal wordt opengemaakt en de hernia wordt met speciale tangetjes verwijderd. Direct na de operatie wordt de huidwond met hechtstripjes dichtgeplakt. De meeste patiënten zijn de oude pijn meteen kwijt. De zenuw, die vrij gelegd is, kan in het aangedane been wat gevoelig zeuren. De hele herstelperiode duurt gemiddeld 4 tot 10 weken.

 

Link naar animatie van de operatie:

http://www.kleinrosendael.nl/documents/microendoscopicdiscectomy.swf

 

Alternatieven

Naast de boven beschreven herniaoperaties, bestaan er nog andere mogelijkheden om de tussenwervelschijf te benaderen. Niet iedere hernia is echter geschikt om op één van deze manieren te worden behandeld.

De naald behandeling (chemonucleolysis) bestaat uit het injecteren van een eiwitoplossend enzym in de tussenwervelschijf, met als doel de hernia te laten schrompelen (“wegspuiten”). Vanwege de teleurstellende resultaten is deze behandeling door neurochirurgen vrijwel geheel verlaten.

Laser-coagulatie van de tussenwervelschijf. Deze behandeling gebeurt via een naald of via een kijkbuis. Hiervoor komt slechts een klein percentage van de patiënten met een hernia in aanmerking, namelijk alleen die patiënten bij wie de tussenwervelschijf nog intact is, maar wel uitpuilt. Als de klachten vooral optreden onder belasting en in rust weer verdwijnen, kan dit erop wijzen dat er nog enige elasticiteit van de schijf bestaat. Door in die gevallen het binnenste van de schijf met behulp van de via een kijkbuis ingebrachte laser te verdampen, wordt het vochtgehalte van de schijf verminderd, en aldus de druk in de schijf verlaagd. Hierdoor zou deze minder uitpuilen. Het succespercentage van deze behandeling bedraagt ongeveer 50%, en het is nog niet mogelijk om van tevoren een goede voorspelling te doen over wie van de al geselecteerde groep wel en wie geen baat bij de laserbehandeling zal hebben. Omdat het wel gaat om patiënten die ook voor operatieve behandeling in aanmerking komen, wordt bij mislukking alsnog tot operatie overgegaan..

 

Na de operatie

Na de operatie wordt de patiënt verder behandeld door de fysiotherapeut. Deze doet o.a. oefeningen om de rug weer belastbaar te maken en de patiënt weer op de benen te krijgen. In het algemeen is het ontslag binnen 4 dagen, waarna de fysiotherapie thuis wordt voortgezet. De patiënten die via de micro-endoscopische discectomie zijn behandeld gaan in principe de volgende dag naar huis. Voor een goed herstel dient de patiënt meer rust dan normaal te nemen. Genezen gebeurt vanzelf, maar niet in een paar dagen. Het is een langzaam proces met soms een grote stap vooruit en soms een kleine stap achteruit. Wij adviseren u om zoveel te doen als u voelt dat mogelijk is, maar luister naar uw lichaam. Zitten is voor de rug een belastende activiteit, daarom dient u zich te dwingen tot activiteiten als staan, lopen, etc. Doe dit echter niet te lang achter elkaar. Probeer elke dag weer een beetje verder te komen. Met geduld en gezond verstand komt u een heel eind.

Mogelijke complicaties en risico’s
Zoals bij elke operatie zijn er ook bij de herniaoperatie zekere risico’s. De kans dat die optreden is echter zeer gering. De hernia operatie is voor een neurochirurg een “routineoperatie”, die jaarlijks vele tientallen malen wordt uitgevoerd. Desalniettemin kan er altijd toename van de uitvalsverschijnselen (verlamming, gevoelsverlies) optreden, meestal ten gevolge van het moeten losmaken van een zenuwwortel die lang in de knel heeft gezeten. Een ontsteking van de wond of van de tussenwervelruimte komt een enkele keer voor, en ook nabloeding in het operatiegebied kan optreden. Soms ontstaat er door plaatselijke verdoving een gaatje in de durale zak of in het vlies dat rondom de zenuwwortel zit. Daarlangs kan dan lekkage van “hersenvocht” optreden. Als dat het geval is dient de patiënt na de operatie 5 dagen platte bedrust te houden, zodat het lichaam er voor kan zorgen dat het lekje dichtgroeit. Na die 5 dagen kan pas worden gestart met het mobiliseren, zodat het bij deze patiënten een paar dagen langer duurt voordat ze voldoende in de benen zijn om weer naar huis te kunnen.

 

 

Bron: Afdeling neurochirurgie, Academisch Ziekenhuis Zwolle

© 2016 Alle rechten voorbehouden Fysiotherapie Spijkenisse - privacy policy