Hernia

In de hierna volgende tekst vindt u een algemene beschrijving over de neurochirurgische behandeling van de hernia van de rug. Deze tekst biedt een globaal overzicht. In de praktijk spelen allerlei factoren een rol, die samen zullen bepalen wat de beste strategie is bij de behandeling van de individuele patiënt. Iedere neurochirurg heeft daarin zijn eigen benadering, en voordat zal worden besloten tot operatie zal deze vanuit zijn eigen optiek de voor-, en nadelen, de risico’s en de mogelijke complicaties van de behandeling met de patiënt bespreken. De meeste ziekenhuizen beschikken daarnaast over een eigen informatiefolder over de behandeling van de hernia. Daarin wordt vaak gedetailleerd uitgewijd over de specifieke aanpak op de verpleegafdeling en wordt concreet ingegaan op wat wel en wat niet mag na operatie. Daarnaast worden op de afdeling aan de patiënt instructies gegeven door de verpleegkundige en de fysiotherapeut over de wijze van mobilisatie na operatie. Iedere kliniek heeft daarin zijn eigen “huisstijl”. Hernia operaties zijn de meest frequent door neurochirurgen uitgevoerde ingrepen; jaarlijks worden in Nederland ongeveer 11.000 herniaoperaties uitgevoerd, waarvan er ruim 9000 door neurochirurgen worden gedaan.

Wat is een hernia:

Een hernia is een ander woord voor uitstulping. Een uitstulping van de tussenwervelschijf wordt ook wel een Hernia Nuclei Pulposi (HNP) genoemd. Deze uitstulping kan op een zenuw drukken, waardoor er pijnklachten in een arm of een been kunnen ontstaan. De HNP (vanaf nu “hernia” genoemd) komt in het westen vaak voor. Een exacte verklaring hiervoor is niet bekend, maar zeer waarschijnlijk spelen de houding (veel zitten) en een gebrek aan gezonde lichaamsbeweging een rol. Hernia’s (en rugklachten in het algemeen) kunnen in bepaalde families vaker voorkomen.

Anatomie van de wervelkolom

De wervelkolom vormt de spil van het bewegingsapparaat. Ze omhult het ruggenmerg en de zenuwwortels, en vormt een aanhechtingspunt voor alle belangrijke spieren van de romp.

De wervelkolom bestaat uit:

  • 7 nek- (of cervicale) wervels C1 t/m C7,
  • 12 borst- (of thoracale) wervels Th 1 t/m Th 12,
  • 5 lende- (of lumbale) wervels L1 t/m L5,
  • en het heiligbeen (of sacrum (S)) met het staartbeentje (stuitje).

hernia
Met uitzondering van de eerste twee halswervels zit er tussen iedere twee wervels een tussenwervelschijf. De tussenwervelschijf bestaat uit een elastische kern (nucleus pulposus) die is omgeven door een vezelige ring (annulus fibrosus). De tussenwervelschijven fungeren als een soort schokdemper, en zorgen er bovendien voor dat de wervels gemakkelijk ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. Hoewel een hernia theoretisch op elke plaats in de wervelkolom kan voorkomen, zijn voor de praktijk alleen de drie onderste tussenwervelschijven van belang. De meest voorkomende hernia’s liggen tussen de 4e en 5e lendenwervel (L4-5) en de 5e lendenwervel en het heiligbeen (L5-S1). Op deze niveau’s treedt 90% van alle hernia’s op. Minder frequent is de nekhernia en nog zeldzamer de hernia van de borstwervelkolom.hernia wervelkanaal

Het wervelkanaal wordt van boven naar beneden op ieder niveau gevormd door de wervelbogen, die vastzitten aan de wervellichamen, en die aan de achterkant uitlopen in een uitsteeksel dat midden op de rug kan worden gevoeld. Binnen in het wervelkanaal loopt van boven naar beneden het ruggenmerg (tot aan de 2e lendewervel). Onder dit niveau gaat het ruggenmerg over in een bundeling van zenuwwortels, de cauda genoemd. Zowel het ruggenmerg als de cauda liggen binnen in een koker van hersenvliezen, de zogenaamde durale zak, waarin ze in hersenvocht schokvrij zijn opgehangen. De zenuwwortels ontspringen uit het ruggenmerg en verlaten, één voor één telkens links en rechts tussen twee wervels het wervelkanaal. Vlak bij de plaats waar zo’n zenuwwortel het wervelkanaal verlaat bevindt zich de tussenwervelschijf.

Als zich op die plek een uitstulping ontwikkelt kan dat aanleiding geven tot beklemming van de zenuwwortel. De functie van de zenuwwortel is tweeledig:

  • de zenuw zorgt voor de geleiding van elektrische impulsen van de hersenen naar bepaalde spieren,
  • bovendien voor de geleiding van impulsen van gevoelszintuigen (bijvoorbeeld van delen van de huid) naar de hersenen.

Druk op de zenuw veroorzaakt meestal uitstralende pijn. Soms kan door de zenuwbeknelling de impulsgeleiding worden verstoord, en zelfs uitval van de functie van de zenuw optreden. De functiestoornissen van een zenuwwortel kunnen tot uiting komen in verlammingen van één of meerdere spiergroepen, en / of als tintelingen of een doof gevoel in delen van de huid. Uit de beschrijving van de pijnuitstraling en uit de bij het neurologisch onderzoek vastgestelde uitval kan vaak al worden gezien om welke zenuw het gaat, en op welke plaats in de wervelkolom zich de hernia bevindt.

De hernia:

hernia slijtageSlijtage (of degeneratie) van een tussenwervelschijf is een proces dat tijdens het leven bij ieder mens in meerdere of mindere mate plaatsvindt. Dat kan aanleiding geven tot rugklachten, hoewel dat lang niet altijd gebeurt. Vaak komen rugklachten of hernia’s in bepaalde families wat meer voor. Zwaar werk met veel bukken en tillen kan wel meer rugklachten geven, maar het ontstaan van een hernia wordt er niet door veroorzaakt. Hernia’s komen even vaak voor bij mensen die licht werk doen als bij mensen die zwaar werk doen. Opvallend is dat rokers vaker rugoperaties ondergaan en dat bij deze groep patiënten het resultaat van de rugoperatie gemiddeld slechter is dan bij niet-rokers.

 

Indien er degeneratie van de tussenwervelschijf optreedt kan deze gaan puilen. Soms treedt er zelfs een scheur in de vezelring van de schijf op, waardoorheen dan stukken van de weke kern naar buiten kunnen worden geperst in de richting van het wervelkanaal. Meestal scheurt de ring op de zwakste plek, en dat is precies op de plaats waar de zenuwwortel het wervelkanaal verlaat. Dit zal dan meestal leiden tot beknelling van een zenuwwortel en tot pijnuitstraling in het been en eventueel ook tot uitvalsverschijnselen (verlamming en een slapend gevoel). Omdat bij hoesten, niezen en persen de druk in het wervelkanaal wordt verhoogd, en dus ook de druk op de zenuwwortel, kan hierbij de pijnuitstraling toenemen.

Het stellen van de diagnose:

Meestal wordt eerst een röntgenfoto van de lendenwervelkolom gemaakt. Op die foto kan de diagnose hernia niet worden gesteld, maar het is wel mogelijk om hiermee afwijkingen van het bot op het spoor te komen. Bovendien kan worden beoordeeld of er bijvoorbeeld sprake is van een standsafwijking, of van een of andere vormafwijking van de wervelkolom. Om aan te tonen dat de pijn in het been (en de eventuele uitvalsverschijnselen) inderdaad veroorzaakt wordt door het uitstulpen van een tussenwervelschijf, moet verder onderzoek worden verricht. Er zijn 3 soorten onderzoek die hiervoor in aanmerking komen:

  • CT scan (Computer Tomogram). Wanneer de verschijnselen duidelijk zijn en de patiënt niet te dik is kan dit onderzoek voldoende anatomische informatie verschaffen om de diagnose “hernia” te stellen. Op de CT-scan is de hernia namelijk zichtbaar, evenals de beknelling van de zenuwwortel.
  • hernia mri opnameMRI scan (magneet scan). Dit onderzoek is zo langzamerhand in vrijwel alle ziekenhuizen in Nederland mogelijk, en heeft de caudografie van de eerste plaats verdrongen. In de meeste gevallen zal het mogelijk zijn om met een MRI de diagnose hernia te stellen, want met de MRI wordt de hernia zichtbaar, alsook de beknelling van de zenuwwortel.
  • caudografie (“ruggenprik” of contrast onderzoek van het wervelkanaal) De liquorruimte in het wervelkanaal wordt zichtbaar gemaakt met contrastmiddel. Eventueel aangevuld met een CT scan kan dit onderzoek zeer nuttige aanvullende informatie geven, want hiermee kan de beknelling van de wortel en soms ook de hernia zichtbaar worden gemaakt. Bovendien biedt de combinatie van caudografie met CT-onderzoek de mogelijkheid om de relatie tussen de zenuwstructuren en het bot te beoordelen. In het (recente) verleden was de caudografie het onderzoek van eerste keus. Inmiddels wordt het steeds minder toegepast, omdat meestal de CT scan of de MRI scan al tot de diagnose hebben geleid.

Deze MRI opname toont een flinke uitpuiling van de onderste tussenwervelschijf. Die daarboven is ook zwart, wat wijst op een verminderd watergehalte en dus degeneratie Dit is een opname van de wervelkolom vanaf de zijkant genomen (=lengtedoorsnede)

De operatie

Niet iedere hernia hoeft geopereerd te worden. Voorop moet staan dat de patiënt klachten moet hebben die door de hernia kunnen worden verklaard. Als dat het geval is dan is nog maar voor 1 op de 7 patiënten operatie aangewezen. Bij het leeuwendeel van de patiënten verdwijnen de klachten vanzelf, ondersteund met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers. Zo langzamerhand is duidelijk geworden dat een rustkuur (10 tot 14 dagen platte bedrust) geen bijdrage levert tot een eventueel herstel. Vanwege het gunstige natuurlijk beloop van een hernia moet men dus niet te snel besluiten tot operatie. Een operatie, hoe weinig ingrijpend die ook kan zijn, beschadigt de rug. Dit moet niet nodeloos gebeuren, want ook de afwijking op de foto kan vanzelf verdwijnen. Het tijdstip van operatie hangt in grote mate af van de ernst van de pijn. In het algemeen houdt men aan niet eerder dan na 6 weken te opereren, tenzij er spoed vereist is (zie verderop). Vallen de pijnklachten wel mee dan wordt vaak langer afgewacht. Dan nog is het zo dat in de meeste gevallen (ongeveer 70%) met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers de herniaklachten over gaan. Wanneer de klachten blijven bestaan, zal men in het algemeen toch wel binnen 6 maanden adviseren te opereren, omdat gebleken is dat het herstel bij lang wachten ook langer kan duren. Het is van groot belang dat aan de patiënt in de acute fase van een hernia wordt uitgelegd dat het “natuurlijke beloop” meestal gunstig is. Weliswaar kan dat betekenen dat er enkele weken heftige pijnklachten ( eventueel ook met kracht,- en gevoelvermindering) bestaan, maar in de meeste gevallen gaat dat in de loop van enkele weken voorbij (vaak zijn in die fase pijnstillers nodig). Operatieve behandeling is dus meestal niet nodig. Doordat patiënten tegenwoordig in toenemende mate geneigd zijn naar eigen inzicht onderzoek (MRI) en behandeling in gang te zetten, eventueel daarbij gesteund door zogenaamde “wachtlijstbemiddeling”, bestaat het risico dat al in de acute fase van een hernia (dat is binnen 4 tot 8 weken na het ontstaan van de (pijn)klachten) operatie wordt voorgesteld. Er bestaat een reëel risico dat, nog voor de patiënt van het gunstige natuurlijke beloop heeft kunnen profiteren, een operatieve behandeling wordt uitgevoerd. Bovenal wordt de patiënt op deze wijze blootgesteld aan de risico’s van een operatie die mogelijk niet noodzakelijk is!

Er zijn twee soorten operatie-indicaties:

  • Absolute operatie-indicatie. Hiermee wordt bedoeld dat er ernstige of snel opgetreden uitvalsverschijnselen zijn van de zenuw of een groep zenuwen. Bijvoorbeeld bij ernstige verlammingsverschijnselen van spiergroepen van de benen, of bij verlies van controle over de urineblaas, dit laatste ten gevolge van beknelling van de cauda.
  • Relatieve operatie-indicatie. Dat is het geval als de patiënt zo veel last heeft van pijn, dat hij/zij hierdoor niet meer goed kan functioneren. Het (subjectieve) klachtenpatroon geeft dan de doorslag, omdat het de patiënt zelf is die aangeeft “dat het zo niet verder kan”. In de meerderheid van de gevallen dat wordt overgegaan tot operatie van een hernia gaat het om patiënten die kampen met aanhoudende en/of onverdraaglijke pijn in het been.

De hernia operatie wordt meestal uitgevoerd onder volledige narcose, hoewel de ingreep ook nogal eens onder “plaatselijke” verdoving (ruggenprik) wordt verricht. Meestal bevindt de uitstulping zich onder de zenuwwortel, soms ligt er ook een afgebrokkeld stuk van de tussenwervelschijf los in het wervelkanaal. Deze wordt verwijderd en de uitpuiling onder de zenuwwortel wordt weggenomen. Hierna wordt, via een opening die in de tussenwervelschijf wordt gemaakt, het binnenste deel van de tussenwervelschijf zo goed mogelijk verwijderd. Dit wordt gedaan om de kans op hernieuwde uitpuiling van de tussenwervelschijf (een zogenaamd “recidief”) zo klein mogelijk te maken.

De eerste uren na de operatie moet de patiënt plat op de rug blijven liggen. De pijn in het been is meestal direct na de operatie verdwenen of reeds aanzienlijk afgenomen. Rond de 3e dag na de operatie is er vaak een kortstondige terugkeer van de uitstralingspijn. Dit is het gevolg van zwelling van het weefsel in het gebied waar de operatie heeft plaatsgevonden. Deze napijn is na een paar dagen weer verdwenen. Het dove gevoel voelt men vaak sterker dan voor de operatie, omdat de pijn immers weg is. Vaak verdwijnt ook de doofheid, maar dat is nooit van tevoren te voorspellen. Ook verlammingsverschijnselen verbeteren vaak na operatie, maar helaas niet altijd. Rugklachten kunnen eveneens verdwijnen, maar over het algemeen heeft operatie daarop weinig invloed.

Operatierisico’s

Zoals bij elke operatie zijn er ook bij de herniaoperatie zekere risico’s. De kans dat die optreden is echter zeer gering. De hernia operatie is voor een neurochirurg een “routineoperatie”, die jaarlijks vele tientallen malen wordt uitgevoerd. Desalniettemin kan er altijd toename van de uitvalsverschijnselen (verlamming, gevoelsverlies) optreden, meestal ten gevolge van het moeten losmaken van een zenuwwortel die lang in de knel heeft gezeten. Een ontsteking van de wond of van de tussenwervelruimte komt een enkele keer voor, en ook nabloeding in het operatiegebied kan optreden. Soms ontstaat er door plaatselijke verdoving een gaatje in de durale zak of in het vlies dat rondom de zenuwwortel zit. Daarlangs kan dan lekkage van “hersenvocht” optreden. Als dat het geval is dient de patiënt na de operatie 5 dagen platte bedrust te houden, zodat het lichaam er voor kan zorgen dat het lekje dichtgroeit. Na die 5 dagen kan pas worden gestart met het mobiliseren, zodat het bij deze patiënten een paar dagen langer duurt voordat ze voldoende in de benen zijn om weer naar huis te kunnen. Het volksgeloof wil dat veel patiënten na een herniaoperatie voor de rest van hun leven in een rolstoel belanden. De kans daarop is echter nihil.

Alternatieven

Naast de “gewone” herniaoperatie bestaan er ook mogelijkheden om de tussenwervelschijf te benaderen via een naald, een endoscoop (of kijkbuis) of via een kort buisje (microtube). Deze technieken hebben met elkaar gemeen dat er via een kleinere toegang wordt gewerkt, waardoor de operatiewond minder groot is dan bij de “standaardoperatie”. Daardoor verloopt de wondgenezing sneller en hoeven de patiënten minder lang in het ziekenhuis te blijven. Niet iedere hernia is echter geschikt om op één van deze manieren te worden behandeld.

Na de operatie

Na de operatie wordt de patiënt verder behandeld door de fysiotherapeut. Deze geeft oefeningen om de rug weer belastbaar te maken en de patiënt weer op de been te krijgen. In het algemeen is het ontslag 5 tot 7 dagen na de operatie, waarna de fysiotherapie thuis of in de praktijk wordt voortgezet. Poliklinische controle bij de neurochirurg vindt meestal plaats 6 weken na operatie, waarbij het resultaat van de operatie op dat moment wordt bekeken. Vaak kan tegen die tijd de belasting van de rug weer worden opgevoerd. Werkhervatting hangt natuurlijk ook samen met het type werk dat werd gedaan, en zal steeds individueel moeten worden bekeken.

Een recidief van de hernia

In het algemeen is 80 tot 90% van de patiënten na een herniaoperatie tevreden met het uiteindelijke resultaat. Een recidief van de klachten kan berusten op het ontstaan van een nieuwe hernia ter plaatse van een hoger of lager gelegen tussenwervelschijf . Een echt recidief (dat is het opnieuw optreden van een hernia op dezelfde plaats) treedt bij ongeveer 5% van de geopereerde patiënten op en heeft te maken met het feit dat het technisch gezien niet mogelijk geweest is om al het tussenwervelschijfmateriaal te verwijderen. Een recidiverende hernia kan echter ook met goed resultaat worden geopereerd. Technisch gezien is een recidiefoperatie wat moeilijker, omdat er vaak littekenweefsel is van de vorige ingreep, waardoor de zenuwwortel verkleefd kan zijn. Daardoor is het risico dat er zenuwbeschadiging of lekkage van hersenvocht optreedt iets hoger. Vaak is het herstel na een recidiefoperatie trager. Omdat het slijtageproces zich meestal over meerdere tussenwervelschijven verdeelt kan er na een herniaoperatie altijd een hernia van een andere tussenwervelschijf optreden. Dat is niet goed te voorkomen. Ook een dergelijke nieuwe hernia kan met succes worden geopereerd, en het hoeft niet zo te zijn dat een tweede of derde operatie de rug steeds slechter maakt.

© 2016 Alle rechten voorbehouden Fysiotherapie Spijkenisse - privacy policy